中国医改面临双重误区：过度市场化与高度分权化

中国医疗卫生体系从改革前被国际组织推崇的典范“沦落”为当前的反面案例，是在市场经济体制改革和财政分权改革以来，我国经济财政状况不断向好，卫生费用增长很快的情况下出现的，这一结果令人深思。

医改复制国企改革模式

医疗卫生市场化改革的起溯点一般为 1985 年，标志性的文件是 1985 年国务院批转的《卫生部关于卫生工作改革若干政策问题的报告》。

此后， 1988 年卫生部、财政部、人事部等五部委发布了《关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见》，进一步提出了市场化的具体措施。

正式启动的医改，核心思路是放权让利，扩大医疗机构自主权，基本上是复制了国企改革的模式。在市场化医改过程中，点名手术、特殊护理、特需病房等新事物，像雨后春笋般在医疗系统涌现。

中央有关部门虽然没有主张医疗卫生服务全面商业化、市场化，但是强调分类改革。 2000 年，国务院办公厅批转国家体改办等八部委《关于城镇医药卫生工作体制改革的指导意见》，其政策要点是将医疗卫生服务机构分为两类，一类放开，定位为营利性机构，医疗服务价格放开，按照企业模式进行组织和管理；另一类为非营利机构，追求公益目标。同时提出“扩大公立医疗机构的运营自主权，实行公立医疗机构的自主管理，建立健全内部激励机制与约束机制”。在国家明确将医疗机构分为营利性与非营利性之后，一些“热钱”进入医疗服务市场。许多规模较大的民营营利性医院，也正是在这时建立起来的，较大规模的“市场化”改革从此开始。

在这些政策导向下，公立医疗机构乃至公共卫生机构在内的所有医疗服务机构，也逐渐成为实行独立经济核算、具有独立经营意识的利益主体。在医疗卫生服务机构的微观组织和管理方面，普遍转向企业化的管理模式。各种医疗服务机构之间逐步走向全面竞争，医疗服务的价格形成机制也主要依靠市场来决定。除鼓励竞争、放开价格，以及在公立医疗卫生机构进一步引入企业管理模式外，不少地方还套用国有企业改革的做法，通过股份制改造、整体出售、授权经营等多种方式将公立医疗卫生机构民营化。

这种倾向套用了一个简单的泛市场化逻辑：通过医疗卫生服务机构的市场化竞争，提高机构自身的运行效率并降低服务价格；政府转而采取补贴需方或购买服务的方式来提供公共卫生服务和基本医疗保障，财务负担可以因此而大大减轻。这种思路貌似有理，但实际结构却大相径庭。一个实证是江苏省宿迁市从 1999 年开始的市场化改革，将医疗机构全部推向市场，实行私有化，在这场效仿“美国模式”的改革中，政府的负担确实是减轻了，但医疗费用随之迅速上涨，老百姓看病难、看病贵的问题变得更为突出。

卫生市场化一方面来自于政府的市场化改革指导思想，另一个重要原因是财政体制变革中财政分权改革对卫生市场化的倒逼。在财政分权改革中，上级政府把卫生筹资的责任转给下级政府，下级政府在财力拮据、且缺少有效措施消除卫生机构冗员的情况下，又把筹资的主要任务推给了卫生机构，实质上是把难题交给了原本就失灵的市场。地方财政卸包袱的冲动，是医改市场化的重要促动因素。

政府卫生事业费减少的一个严重后果是公立医疗卫生机构失去了稳定的经费来源。 90 年代以后，在中国大部分地区，政府拨付给公立医院的事业费，不仅不够支付医务人员的基本工资，甚至不够支付水电费，公共卫生机构的情况也类似。

因此，绝大多数的公立医疗卫生机构，不得不通过各种创收活动来维持自己的运转。为鼓励创收，医疗卫生机构的内部分配制度也进行了相应的调整。普遍的做法是将创收收入与小集体甚至个人收入挂钩。随着经济利益诱导作用的不断强化，创收则逐步演变为医疗机构及医务人员的主动行为，其结果是整个医疗服务体系全面走上了商业化、市场化的道路。医疗服务体系的总体布局和结构，以及公共卫生服务的重点和技术路线选择等等，都因此而逐步偏离了社会公益方向。

在低水平上患上“美国病”？

改革开放以前，尽管中国经济的底子很薄弱，人民物质生活水平很低，但在公共卫生领域，中国曾经被视为一个非常成功的典范。

刚解放时，中国的健康指标属于世界上最低水平的国别组。到上世纪七十年代末，中国已成为拥有最全面医疗保障体系的国家之一， 80 － 85 ％的人口享有基本医疗保健。人均寿命从旧中国的不到 40 岁提高至七十年代末的近 70 岁，婴儿死亡率从 195 ‰降到 41 ‰。直到八十年代，每逢国际组织对各国进行排序，按人均 GDP ，中国的排名虽然不高，但按健康水平，排名则高得多，赢得广泛的赞誉。

在 2000 年世界卫生组织对 191 个成员国的卫生总体绩效评估排序中，中国仅列 144 位，比埃及（第 63 位）、印度尼西亚（ 92 位）、伊拉克（ 103 位）、印度（ 112 位）、巴基斯坦（ 122 位）、苏丹（ 134 位）、海地（ 138 位）还要低，而这些国家的人均 GDP 都没有中国高，这个结果令人深思。有学者甚至指出，近 10 多年来，中国的医疗体系已在低水平上患上了“美国病”，即卫生费用大幅攀升，医疗卫生服务公平性差，卫生资源利用效率低下，人们的健康指标停滞不前甚至恶化。

2003 年第三次国家卫生服务调查主要结果显示：我国医疗服务费用增速已超过人均收入的增长，医药卫生开销成为家庭食物、教育支出后的第三大消费，更为重要的是，将近五成的居民生了病不去医院看病。在去看病的患者中，经医生诊断该住院治疗却未住院的也达了 29.6 ％，突出反映了群众“看病难、看病贵”基本状况。

市场化和分权化改革的一个直接后果是公共卫生和疾病防疫体系偏废薄弱。由于财政资金困难（尤其是地方基层）和补偿机制的不健全，许多公共卫生和防疫机构“剑走偏锋”，从计划免疫、疾病监控等公共卫生服务工作转向提供有偿性的医疗服务，甚至对不少计划免疫内的项目也实行收费。这就直接导致享受公共卫生和防疫服务面的缩小，对全社会健康状况带来危害。

由于财政分权和卫生事业分权的双重推进，经济发展的不平衡直接转化为卫生享有上的差距。由于分权到地方（县或以下），各个地方将根据本地的需要和支付能力对医疗卫生投资，不同经济状况地区的卫生投入差异很大，最终导致健康状况差距拉大。财政分权改革以来，公共支出责任的下移潜在地恶化了基本卫生服务的可及性，加剧了卫生资源配置的不公平状况， 2000 年中国卫生筹资的公平性在 WHO 的 191 个会员国中排名 188 位，排位倒数第四，仅稍好于巴西、缅甸和塞拉利昂。（作者为财政部财政科学研究所综合政策研究室助理研究员、经济学博士）

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