□金研律师事务所 傅明德 2005-05-30

经典案例

杨 先生是位善于动脑子的白领。 1999 年 9 月，一位保险代理人到他们单位来介绍保险。 杨 先生觉得可以给自己的社保医疗作个很好的补充，于是投保了这家保险公司的个人住院医疗保险。

2001 年 10 月，趁着国庆假期，杨先生给家里大扫除。挪动一个木衣橱的时候，不小心扭伤了右拇指。

杨 先生立即被家人送往医院。急诊室诊断是“右拇外翻”，必需住院治疗。

杨 先生足足在医院呆了一个多月。出院后，他拿着住院证明、医疗费用收据、病史卡、保险单等单证，向保险公司提出索赔。

经过单证审核后，保险公司于 2002 年 2 月 5 日 向杨 先生给付了保险金 157.38 元。“怎么这么少？” 杨 先生觉得保险公司的给付金额不对。

他自己算了一笔账：“保险合同中有关责任条款规定，投保人个人住院床位费保险金每日给付限额为 20 元，我住院 36 天，应该可以拿到 720 元 ( 该医院每日床位费为 22 元 ) 。”有关住院杂项费及手术保障方面，保险公司对超过 400 元的部分，按合同约定的比例给付保险金。“我这次住院，前前后后总的费用一共是 4918.29 元，扣除住院床位费 720 元和起付标准 400 元，再根据 ( 医药费 0-5000) 按 70% 给付，保险公司应给我住院杂项费及手术保障 2608.20 元。”

他急忙再次联系保险公司。理赔人员听完他的疑问，解释道，计算这份医疗保险赔付额的时候，要扣除他已经获得的社保或其他医疗险给付 ( 补偿 ) 款项金额。

杨 先生翻出保单仔细看了看，没有发现合同中有提及医疗险理赔时要扣除社保补偿之后再给予余额的相关规定。

保险公司表示，虽然合同中没有具体条款约定，但医疗费用型保险适用补偿原则，参加社会保险和商业保险的被保险人，从社保机构或保险公司获得的总赔偿应不高于被保险人实际发生的费用。

律师点评

保险公司的做法是正确的。

保险主要作用在于其保障性。其所适用基本原则之一就是损害补偿原则，即对被保险人因发生保险事故所受到的损害给予补偿。被保险人是不能通过投保获得额外利益的。基于这一原则，法律对重复保险做出了明确规定。

《保险法》第四十一条是这样规定的：“重复保险的投保人应当将重复保险的有关事项通知各保险人。重复保险的保险金额总和超过保险价值的，各保险人的赔偿金额总和不得超过保险价值。除合同另有约定外，各保险人按照其保险金额与保险金额总和的比例承担保险责任。”

尽管商业保险和社会保险是两种性质不同的保险，但在适用损害补偿原则这一点上是相同的。具体到本案例，如果社保部门已经赔偿了 杨 先生部分医疗费，则保险公司只能就社保部门没有赔偿的部分承担补充赔偿责任。如果按着 杨 先生的计算方法， 杨 先生所获得的赔偿额将超过他所受到的实际损失，等 于杨 先生通过投保获得了额外利益，这与保险的基本原则相悖，因此保险公司的做法是正确的。

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