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在知道投保人有高血压家族史的情况下,保险代理人农某不是明确告知并阐释投保人免责条款“10年内”既往病史的内容,而是问“5年内”是否有既往病史的行为致使投保人受误导投保。
买下住院安心险
2001年4月24日,某保险公司湛江中心支公司保险代理人农某到谭女士家中推销由其代理的保险产品。谭女士单位效益不好、退休金少、医药费不能报销。农某介绍谭购买了该公司湛江中心支公司的平安鸿盛分红险及附加重大疾病险、附加意外伤害险和住院安心险。
签订保险合同时,代理人农某既没有详细解释保险合同条款,也没有对保险公司的免责条款做任何说明,让谭女士误以为只要住院就可以报销。
在填写保单时,本应由谭女士填写的健康报告书并没有让投保人填写,只是询问了投保人在5年内是否有过住院史,没再问其他任何事项。
谭女士实地告诉农某:自己有高血压家族史,老母亲有高血压.且自己的血压也不太稳定,但最近5年没有不舒服的感觉。当时农某承诺不要紧,只要通过公司体检就行。然后,保险代理人农某就在相应的健康告知书栏目打钩,并要求投保人在指定的位置签名。投保人签名后,此份健康告知书即由代理人收走。
谭女士在合同签订当天即缴纳了当年的保险费,并于2001年5月到该公司湛江中心支公司指定的医院湛江农垦职工医院做了体检。体检结果为“各项检查正常”,中国平安保险股份有限公司湛江中心支公司按标准给予承保。此后两年,谭女士均按期缴纳保险费。
患病入院遭拒赔
2003年6月3日,谭女士因腔隙性脑梗塞住院,其间并发腰椎间盘突出住院14天,按照保险合同的约定,应由保险公司支付保险金330元(按住院天数每天30元计算,扣除3天的免赔额计算)。
谭女士出院后,向保险公司申请理赔,保险公司却以谭女士10年前曾患高血压、脑动脉硬化、胃炎等为由拒绝理赔,并提出解除安心险的合同。
在多次与保险公司交涉无果的情况下,谭女士开始向新闻媒体及中国保监会投诉,但还是没有结果。
之后,气愤、无助的谭女士通过互联网找到胡涛律师咨询如何解决。胡涛律师听取了投保人谭女士的介绍后,仔细分析投保单、保险合同等涉案证据,并于2003年12月16日找到当时的保险代理人农某调查相关情况。
农某在珠海市新湛电海鲜酒楼接受胡涛律师调查时,证实了投保人谭女士所说的“自己有高血压家族史,老母亲有高血压,且自己的血压也不太稳定,但最近5年没有不舒服的感觉。但农某当时承诺不要紧,只要通过公司体检就行”的真实性,并承认如实告知书是自己代为填写,由谭女士本人签字。农某也说“投保人绝对不存在故意或者过失未履行如实告知义务,主要责任还是在保险公司方面,这笔保险费不赔是没有道理的”。
法院判赔9000元
在掌握了大量的原始证据后,胡涛律师与谭女士一起来到保险公司湛江中心支公司与相关负责人进行交涉。在交涉无果的情况下,谭女士将该公司湛江中心支公司告上湛江市开发区人民法院。该法院在查明事实后认为:该案属于人身保险合同纠纷。原、被告于2001年4月24日签订的保险合同的格式合同,是由保险代理人询问并代为填写,谭女士在上签名确认,是双方在自愿的情况下签订的,在于投保人签订合同时保险代理人未明确告知投保人免责条款“10年内”的既往病史的内容,只是问“5年内”是否有既往病史,有误导投保人购买保险的倾向,具有明显过错。但谭女士自己在没有阅读如实告知书的情况下签字,也有一定的过错。
最终法院判决:解除原被告双方签订的平安鸿盛终身寿险(分红型)合同;将投保人已交付的平安鸿盛终身寿险保险费5910元及住院安心险保单的3年保险费364元退给投保人,并付给投保人慰问金3000元。
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