2005-03-15

广州的吴先生患恶性肿瘤。当他到投保的保险公司理赔时，答复是“不赔”。

吴先生投保时是否如实告知了保险公司，投保前他是否做过相关检查，成为本案焦点。投保人与保险公司各执一词，律师认为，保险公司不问，投保人就可以不告知。

■案例精选■

患了恶性瘤拿不到赔偿款

广州吴先生患恶性瘤

2003 年 5 月，只身在广州打工的吴先生因脖子上长了一个肿块去医院就诊，经手术后化验，确诊为“非何杰金氏恶性淋巴瘤”。

值得庆幸的是，早在 2000 年吴先生就为防范大病风险购买了某保险公司推出的“ XX 防癌保险”，且按时交纳保险费。

从得知病情的慌乱中冷静下来的吴先生，迅速与该保险公司业务员取得联系，并将医院的癌症确诊书交付给业务员，申请办理理赔手续。业务员当即表示从速办理，并安慰吴先生安心治疗。

保险公司拒绝理赔

然而，就在吴先生满怀希望等待这份“防癌保险”能在关键时刻起作用的时候，保险公司方面却一连数日杳无音讯。

吴先生只得亲自到该保险公司广州分公司去讨个说法。可得到的答复是：吴先生在投保前曾作过淋巴方面的检查，投保时未就此履行如实告知义务，因此，保险公司有权拒绝理赔，并提出解除合同。

据该保险公司广州分公司调查，吴先生在 2000 年 6 月，即他投保之前，曾做过一个“右颈淋巴结活体检查”。可在投保时，吴先生却没有出具这份检查报告。

然而，在投保时吴先生所填写的该保险公司人身保险投保单“被保险人健康资料” 栏目第 4 项：“你是否打算或曾接受身体检查及精神检查，如：照 X 光、超声波、验血、电脑扫描、心电图、活体检查或其他。”时， 吴先生选择的回答是：“是。这说明他确认作过“右颈淋巴结活体检查”。

是否“告知”双方各执一词

在保险公司给吴先生的拒绝理赔函件中主张其不应承担保险责任的理由是：吴先生在投保单“被保险人健康资料”栏目第 6 项中的最后一项“你是否患有或曾患有任何以上未述之其他疾病及症状？”的选择回答是：“否。”由此认为吴先生没有如实告知。

而对于这一说法，吴先生表示否认。

吴先生回忆投保时的情景说，当时他曾经把这张活体检查化验单给推销保险的业务员看过。那业务员看过后还说，化验单上没说你得了癌症，你买的是防癌险，不存在冲突……云云。

一方说履行了告知义务，一方却说没有。是吴先生在说谎？还是业务员有意隐瞒事实？

此案究竟孰是孰非？

■律师点睛■

保险公司不问可以不告知

□北京市嘉润律师事务所律师 安念念

此案的关键是投保人吴先生到底有无履行“如实告知义务”，要知道如果投保人故意不履行如实告知义务，其法律后果是十分严重的。

保险公司不问投保人可以不告知

《保险法》第 5 条规定：“保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用的原则。”

第 17 条规定：“订立保险合同，保险人可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。”

那么，到底什么是应当如实告知的事项呢？《保险法》没有明确规定其内容，但提出了一个限制性的前提，即：保险人所提出的询问。

这一规定我们可以理解为，投保人只要就保险人提出的询问如实告知即可。无论怎样的事实，只要保险公司不问，投保人就可以不告知，而这种不告知不应当被认定为违反告知义务。因此，保险公司在人身保险投保单上一般设置“被保险人告知事项”、“被保险人健康资料”等问卷调查栏目，将保险公司想要了解的重要事项列入表中，要求投保人在提出投保申请时以回答“是”“否”的方式填写，而投保人填写“是”“否”的过程，即为其履行告知义务的过程。

吴先生已履行“如实告知义务”

我认为：吴先生在投保“ XX 防癌保险”时，已按照法律规定和保险合同的约定，履行了如实告知义务。

具体到本案，根据吴先生出示的该保险公司人身保险投保单“被保险人健康资料” 栏目第 4 项内容为：“你是否打算或曾接受身体检查及精神检查，如：照 X 光、超声波、验血、电脑扫描、心电图、活体检查或其他。” 吴先生在此项的选择回答是：“是。”

结合前面所述之相关情节：吴先生有“投保时我曾经把这张活体检查化验单给推销保险的业务员看过”的表述，本律师认为这已形成一个比较完整的证据链。吴先生在投保前已将曾在医院接受过“右颈淋巴结活体检查”的事实，通过对投保单的填写而履行了向保险人如实告知的义务。

但据保险公司给吴先生的拒绝理赔函件内容了解到，该保险公司拒绝理赔，主张其不应承担保险责任的理由是：吴先生在投保单“被保险人健康资料”栏目第 6 项中的最后一项“你是否患有或曾患有任何以上未述之其他疾病及症状？”的选择回答是：“否。”由此认为吴先生没有如实告知。

关于保险公司的这一主张，本律师认为，这实际上反映了一个关于对保险公司单方制定的该项提问（当下，保险公司一般均把保险条款、投保单、保险单等规定为保险合同的构成部分。）如何理解和解释的问题。

首先，根据合同法的相关规定，对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。又根据保险法的相关规定，对保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人有争议时，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人的解释。

本案兜底式条款不公平

《保险法》关于投保人“如实告知义务”的规定，以如实回答保险人所提出的询问为前提。

考察该保险公司投保单中的“被保险人健康资料”栏目第 6 项的设置，其内容明显地被分别设计为列举式和兜底式。从保险人的角度分析，本律师认为：该项 A 至 N 项，用列举的方式指明的诸类疾病及症候，可以说是保险人特别关心的内容，被保险人如患有其中任何一项指明的疾病的，就应当属于影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的情形，如果投保人不如实填写，其后果就是保险人解除保险合同，或者不承担赔偿或给付保险金的责任，并不退还保险费。

而对于兜底式条款——“任何以上未述之其他疾病及症状”，本律师认为可以有几种理解。一是，较之列举式条款，此类疾病及症状，其性质及对保险人的重要程度来讲次之于明确列举的疾病及症状，属不足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率的情形；亦可以理解为，该条款涵盖了前项以外的任何“疾病或症状”，从文义上解释，甚至可以说包括了一般上呼吸道感染、肠胃感染腹泻等一些非常轻微的“疾病或症状”。 如果将这样一些“疾病或症状”，也算在足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的情形范围内，则保险人对凡填了“否”的，都可能作到无一例外地予以拒赔。因为，谁也不能保证在投保之前没有因接受治疗而进过医院。如果该条款是指向如此内容的，那显而易见的是，该条款应认定为既不符合常理，也不公平。

综上所述，我认为：被保险人吴先生在投保过程中，已按投保单的要求履行了告知义务，因此该保险合同有效。保险公司应当在被保险人发生保险合同约定的保险事故时，按照保险合同约定的金额给付保险金。

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